笔者曾经接触到一个比较极端的药物性肝损伤病例。一名年轻女性为了治疗子宫内膜异位症而长期服用中药，2年后因肝衰竭死亡。医学报告最终确认，造成这位患者肝衰竭的原因，竟是长期服用的中药。

“是药三分毒”，不论是西药还是中草药，都可能增加肝脏代谢负担，甚至引起肝脏毒性。据欧美国家研究数据表明，急性肝炎住院患者中至少有10%因药物引起，而黄疸住院患者中也至少有5%是由药物引起的。

在美国的肝移植中心，药物性肝损伤已经超过其他肝病成为引起急性肝功能衰竭的最主要原因，约占50%以上。我国近年来因药物性肝损伤而导致严重肝脏损伤或者急性肝功能衰竭的病例也日渐增多。

在平时的生活中如何注意避免药物性肝损伤，成了大家关注的问题。近日，上海交通大学医学院附属仁济医院消化科的茅益民教授牵头建立了国内首个专门关注药物性肝损伤的网络平台，希望唤起公众和专业人士对药物性肝损伤的关注和重视。

“中药”“天然”≠无毒

谈起服用中药引起药物性肝损伤的情况，茅教授说，临床上这样极端的病例确实不少。“我们也曾经收治过1例严重肝损伤的患者，最后确认发病原因是冬令进补服用的膏方所致。”茅教授呼吁：“中草药天然、无毒，副作用比西药少”是一个亟待纠正的误区。

事实上，来自韩国和新加坡的研究发现，中草药是其国内肝损伤的首要原因，近年来我国的相关病例也在不断增加。临床上很多因不明原因转氨酶增高或严重肝损伤而就诊的患者中，有相当一部分人有中药服用史。

目前明确有肝脏毒性的中药有数十种，常见的包括吡咯双烷生物碱、石蚕属植物、大黄、雷公藤、决明子、何首乌、鱼胆、乌头等。茅教授分析，中草药本身成分非常复杂，有些成分本身可能就有肝脏毒性。考虑到中草药各成分间、配伍的各种药之间的相互作用尚不明确，中药材在种植、运输、储存过程中存在农药、重金属污染等问题，而且，许多中药的制作工艺也相对落后，这些都将增加药物性肝损伤的发生风险。因此，在服用中草药尤其是长期、频繁服用时，应密切监测其对肝脏的影响。

药物性肝损伤的原因

为什么会发生药物性肝损伤？茅益民教授介绍，有些药物本身或其在体内的代谢物具有肝脏毒性，应用此类药物时，有些患者可出现肝损伤，而且用药剂量越大、时间越长，发生肝损伤的风险也增大。例如感冒药中常见的成分对乙酰氨基酚，这种解热镇痛药又称扑热息痛。在这类情况下，肝损伤的发生往往可预测，也便于防范。

但在另一种情况下，药物本身或其在体内的代谢产物对肝脏并没有直接毒性作用，造成肝损伤的原因可能与药物在体内代谢的遗传因素或对药物成分过敏相关，因为不同的人对同一种药物的代谢可能存在个体差异。

大部分药物通过肝脏代谢，肝脏中的细胞色素450（CYP450）是人体药物代谢的主要途径之一，而遗传差异可能会导致患者CYP450的活性差异，因此造成各人代谢药物的能力会有不同。

少数对药物代谢不佳的患者可能因药物过量、长时间滞留在体内而发生不良反应甚至肝损伤。由于在用药前无法鉴别，因此对这类患者而言，药物引起的肝脏损伤往往较难预测，一旦发生，症状也较严重，甚至可能引起急性肝功能衰竭，威胁生命。

茅教授提醒，目前临床上已经证实一些药物容易引起肝损伤，在服用时需要格外注意，在应用这些药物时要注意监测，以早期发现肝损伤的信号，采取适当措施避免肝损伤或更严重肝损伤的发生。

有些药物单独服用，对肝脏的危害不大，但同时服用，可能会带来严重的后果。因为药物之间可能发生相互作用。由于大多数药物都通过肝脏的细胞色素P450酶代谢，两种药物同时服用时，一种药物可能影响另一种药物的代谢，从而引起血药浓度过高，引起肝脏损伤。这样的致命组合也可同时存在于酒精与药物、咖啡因/茶碱与药物中。因此，茅教授提醒，吃药的时候最好不要喝酒。对于应酬较多、不得不喝的人士，饮酒后至少要等“酒散了”再考虑服药。

改掉爱吃药的习惯

药物性肝损伤的临床症状常常缺乏特异性，一旦出现无其他原因可解释的疲劳、乏力、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等，就需要当心是肝损伤的信号。

药物性肝损伤的严重程度也不一，轻者仅为轻微的肝酶水平轻度异常，表现为谷丙转氨酶ALT和/或谷草转氨酶AST水平升高、碱性磷酸酶AKP升高、谷氨转肽酶GGT升高。重者可出现严重肝功能受损（总胆红素水平升高、白蛋白水平降低），甚至急性肝功能衰竭，导致死亡或需接受肝移植。

有时患者自身的感受并不明确或严重，但临床上肝损伤已经存在或被发现时已经发展到非常严重的程度。如何才能有效地预防药物性肝损伤？茅教授说，首先要戒掉“没事乱吃药”的习惯，其次是了解自己是否属于药物性肝损伤的高风险人群，最后在服用任何药物的时候，都要注意阅读药品说明书，了解用药剂量、疗程以及自己将可能面对的风险。

茅教授说，任何药物在发挥治疗效果的同时，都可能会带来一定程度的副作用。因此，在用药之前首先需要慎重考虑的问题是，这个药是不是非用不可，服药的获益大还是风险大。茅教授认为，只有在“一定要用”、“不用会产生严重后果”、“获益明显大于风险”的情况下才应该用药。临床上看到许多案例，原发疾病本身并不会带来特别严重的后果，然而在一些不必要的、甚至存在争议的药物治疗之后，所导致的肝损伤、肝衰竭反而使患者的生命受到了严重威胁。

与健康成人相比，儿童的肝脏尚未发育完善，老年人的肝脏代谢功能下降，因此这两类人群更易发生药物性肝损伤。一些慢性病人，如糖尿病、慢性肝炎患者等因为疾病原因造成肝脏功能受损，或因为长期服用一种或多种药物，也更容易受到药物性肝损伤的影响。此外，流行病学调查还显示，肥胖、过敏体质者、酗酒、肾功能不全者也更容易发生药物性肝损伤。因此，这类人群在接受药物治疗时需要格外注意。

在确定需要接受某种药物治疗时，服药前一定要仔细阅读药物说明书，了解用药的剂量、疗程，避免超剂量、超疗程以及多种药物同时服用，还应关注说明书中有关不良反应和药物相互作用的内容。

对于存在肝脏毒性的药物、可能引起药物相互作用的药物，都应该密切关注服药后的反应，若有相应的症状应该及时就医，在风险较高的情况下，就算没有相应症状，也应该定期去医院检测肝功能。

寻找专业帮助

公众对药物性肝损伤的了解不多，不仅如此，在国内，很多医生对药物性肝损伤相关知识和资料的掌握也很有限。“中国有多少用药患者，公众和肝病专业的医护人员对药物引起的肝损伤了解多少？如何让公众和专业人员避免药源性肝脏疾病的发生？学术界应该如何做？”为了解答这些问题，茅益民教授牵头建立了国内首个专门关注药物性肝损伤的网络平台HepaTox，平台于6月14日正式上线。

HepaTox是中国药物性肝损伤首个专业平台，是继美国Liver Tox网站运行后全球第二个专注于药物性肝损伤的网络平台。美国Liver Tox自2012年正式公布运行以来，目前已达到每月18万人次登录，点击量每月240万次。

患者和医护人员可以通过这个平台自发报告药物性肝损伤的案例，结合在线预约就诊工具，一方面可以方便疑似的药物肝损伤患者得到更加专业医生的帮助，另一方面，提供的信息也将有助于专业研究人员发现信息并对可疑药物进行更深入的研究，避免更多的患者受药源性肝脏疾病的困扰。

“目前我国有关药物性肝损伤的相关研究还很不完整，没有我们自己的数据。”茅益民教授希望，该网络平台能够整合全国的资源，开展有关药物性肝损伤的流行病学调查，了解我国药物性肝损伤的发病率和真实情况；探索药物性肝损伤的临床治疗方法并验证某些保肝药物的疗效和安全性；建立有关药物性肝损伤的信息数据库以及生物样本库开展更深入的基础研究，从基因和分子层面开展转化性研究，让研究结果能够直接用于改善临床治疗。

目前已知的、引起肝损伤发生率较高的药物

非甾体类消炎镇痛药（如阿司匹林）、抗生素（如红霉素）等是欧美国家引起肝损伤最常见的药物。

抗结核药（如异烟肼）、抗肿瘤药（如环磷酰胺）、神经系统疾病治疗药物（如卡马西平）、精神系统疾病治疗药物（如奥氮平）、心脑血管治疗药物（如胺碘酮、氯吡格雷）、代谢性疾病治疗药物（噻唑烷二酮类药物）、抗真菌类药（如酮康唑）、免疫抑制剂、激素类药（包括口服避孕药）。

（作者：常聪）

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