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•     概述

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简介

万古霉素是一类对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌具有活性的广谱抗生素，通常保留用于预防和治疗耐药严重的革兰氏阳性菌感染。治疗过程中，万古霉素可导致发烧、皮疹和嗜酸性粒细胞增多等免疫超敏症状，可伴有轻度肝损伤。尽管万古霉素投入使用的50余年，并未导致重度肝中毒情况。

背景

万古霉素是由链霉菌产生的糖肽类抗生素，对革兰氏阳性菌具有活性。万古霉素具有复杂异常的大结构，其作用机制被认为是通过附着于细胞壁前体分子，从而抑制细菌细胞壁合成。万古霉素能够对抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，主要用于治疗因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的感染，包括抗生素致伪膜性结肠炎、葡萄球菌小肠结肠炎、细菌性心内膜炎和败血症。针对全身感染患者，应静脉注射万古霉素。对于局部或非全身性感染患者，可采用其他给药途径，例如口服、直肠给药、局部给药、吸入给药、鞘内注射、腹腔注射和心内注射。建议肠外剂量：成年人每隔6小时（或12小时）服用一次，每次500 mg（或1000 mg）。为达到有效的血药浓度范围需调整剂量。治疗抗生素致伪膜性结肠炎的建议口服剂量：每隔6小时服用一次，每次125至500 mg，连续服用7至10日。万古霉素（商品名为Vancoled、Vancor、Lyphocin和Vancocin），为明胶胶囊剂，有125 mg和250 mg两种规格。本品为粉状，适于注射或口服。万古霉素于1958年在美国批准上市并被广泛使用，特别是用于近来越发严重的MRSA感染。万古霉素耐受性极好；常见副作用包括腹泻、恶心、肾毒性和嗜中性白血球减少。

肝毒性

静脉注射万古霉素的患者中，1至5%的患者出现轻度暂时性无症状的血清转氨酶升高，但对照药物也出现相同或较低比例的血清转氨酶异常。极少情况下，虽然常无黄疸，但血清酶升高幅度非常明显，并伴有轻微症状。虽然尚无可信报告表明万古霉素可能导致明显的黄疸型临床肝损伤有关，但万古霉素与各类过敏性反应有关，包括史蒂芬斯－強森症候群、中毒性表皮坏死松解症，以及药疹、嗜酸性粒细胞增多及系统症状的特征性综合征(DRESS)。该综合征通常于万古霉素注射治疗(iv)开始后的3至4周内出现。临床表现多为发烧和严重的皮疹，但也出现肾、呼吸或心脏衰竭、嗜中性白血球减少症、血小板减少和轻微的肝损伤等系统症状。实际上，因万古霉素导致的DRESS综合征常伴有血清酶升高，但显著升高 、肝损症状和黄疸罕见。注射万古霉素的患者常出现包括败血症在内的多种合并症，且同时接受多种抗生素，导致难以界定万古霉素与过敏性反应和肝损伤的关系。DRESS综合征的其他常见致因包括别嘌呤醇、磺酰胺类和芳香组抗痉挛药。这些DRESS的 致因更有可能导致临床明显的甚至致命的肝损伤。

损伤机制

万古霉素未经肝代谢即迅速经由尿液排出，这大概是无明显肝毒性的原因。在静脉注射万古霉素所致的DRESS综合征和史蒂芬斯－強森症综合征，相关的轻度无黄疸性肝炎可能由超敏性反应引起。由于万古霉素口服几乎不吸收，与之相关的ALT升高令人惊讶，但活动性肠炎的存在可能使一些全身性（药物）暴露成为可能。

用药结果和药物管理

在已发表的病例，肝损伤具有自限性，未出现万古霉素治疗相关的急性肝衰竭或慢性肝损伤。对出现超敏迹象的患者，应立即停用万古霉素。皮质类固醇常用于治疗全身过敏。若提早停药，则过敏症状常复发。通常情况下，即使及早停万古霉素，恢复也常缓慢。有证据表明，在超敏反应上，万古霉素与除替考拉宁外的其他抗生素存在交叉敏感性。替考拉宁是一种万古霉素样抗生素 ，在在部分国家可供，而美国不可供。

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